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甲方（用人单位）：
乙方：
注：写明与死这个关系，及身份证号，死者的第一顺位继承人（配偶、父母、子女）都要参加。
甲、乙双方在自愿、平等协商的基础上，依据《工伤保险条例》，就 工伤死亡赔偿事宜达成如下协议：
一、自签订本协议后 日内，甲方一次性支付乙方工伤赔偿金计： 元（大写 ），包含以下费用：丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。
二、乙方领取上述各项费用后，不再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
三、乙方领取上述各项费用后，就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。
乙方应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。
四、本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力，本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方： 乙方：
负责人：
年 月 日 年 月 日
